各县、区医疗保障局，市医疗保障综合服务管理中心：

现将《亳州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施办法（试行）》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

亳州市医疗保障局

2021年6月17日

亳州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病

管理实施办法（试行）

第一章  总则

第一条  为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》（以下简称《病种目录》）等规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  本办法适用于亳州市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢特病管理。

第三条  坚持以人民为中心，立足“保障基本”的功能定位，适应基本医疗保险基金运行实际，结合临床医药技术发展现状，建立健全门诊慢特病病种纳入、认定管理、待遇保障、经办服务等制度体系，实现科学、规范、精细化管理。

第四条  市级医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢特病管理制度，加强全市门诊慢特病管理和监督。各县区医疗保障行政部门负责本区域内的门诊慢特病管理及组织实施。

第五条  市级医疗保障经办机构负责指导全市门诊慢特病经办服务与管理工作，并做好市直职工医保门诊慢特病经办管理。各县区医疗保障经办机构负责病种认定、待遇支付、费用结算和协议管理等工作。

第二章  病种管理

第六条  职工医保与居民医保执行全省统一的《病种目录》，实行Ⅰ类、Ⅱ类疾病管理（见附件1）。我市原有不在《病种目录》范围内且国家已赋病种编码的门诊慢特病病种（居民：脊髓空洞症、股骨头无菌性坏死、腰椎间盘突出、雷诺氏病等；职工：子宫内膜异位症、雷诺氏病等），原则上设置3年过渡期，过渡期继续按原规定享受保障待遇，不再增加新的人员；过渡期后不再享受政策待遇。

第七条  纳入《病种目录》的疾病应综合考虑下列条件：

（一）临床诊断明确，诊疗方案明确，且《基本医疗保险药品目录》有相应的治疗药品；

（二）本省发病率高，需要长期门诊治疗；

（三）病情较重但已过急性期，可在门诊维持治疗；

（四）其他需要考虑的情形。

第八条  省级医疗保障行政部门对《病种目录》进行动态调整，市、县区不得自行调整。

第九条  市级医疗保障行政部门根据各地申请、全市疾病谱、参保人员医疗保障需求、医保基金收支情况和中长期支撑能力等因素，向省级医疗保障行政部门适时提出增加或调出病种申请。

第三章  病种认定

第十条  严格执行全省统一的《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》（以下简称《认定标准》）（附件5）。

第十一条  参保人员可通过线下（医保经办机构服务窗口或委托受理的定点医疗机构）、线上（安徽省政务服务亳州分厅、“皖事通”APP）提交门诊慢特病认定申请，由医保经办机构进行初审。初审通过的，由市、县区医保经办机构组织实施，自受理之日起20个工作日内完成审核认定，并将审核认定结果及时告知申请人；初审不通过的，不予受理并告知原因、作好记录。

第十二条  申请门诊慢特病认定需提交如下材料：

（一）本人身份证（户口簿）或社保卡复印件；

（二）亳州市基本医疗保险门诊慢特病申请表（附件3）；

（三）按《认定标准》提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等。其中：住院病历为3年内、门诊病历为1年内，其他资料与病历相符。

第十三条  各地建立由高级职称医学专家组成的专家库，根据病种设立若干专家组。组织认定时，应从专家库抽取专家，依据《认定标准》实施认定并出具认定意见，医保经办机构审核确认。原则上，同一病种年度内只能申请认定一次。

对有手术记录且诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、血管支架术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、慢性肾衰竭（尿毒症期）应即时办结。

第十四条  对认定为门诊慢特病人员，市、县区医保经办机构发证并及时将慢特病信息维护到医保结算系统。

第十五条  市、县区医保经办机构应充分运用信息化手段，逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请、认定。将参保人员在定点医疗机构联网结算的就诊记录等作为门诊慢特病认定材料，逐步减少书面证明材料。

第十六条  市、县区医保经办机构要建立门诊慢特病动态管理机制。对参保人员死亡、用药异常、待遇享受期满、康复治愈、参保关系转移（转外、转内）等情形实行动态管理。

（一）每季度与公安、民政大数据比对一次，发现死亡的及时调出，取消相应待遇。

（二）对未用药、用药过少或短期集中购药等异常情形，进行重点筛查监管。发现不符合门诊慢特病标准的，及时取消相应待遇。

（三）待遇享受期满且未按规定复审或康复治愈的，及时调出，取消相应待遇。

（四）参保关系省内市外转入或市内转移的，即时办结并享受门诊慢特病待遇；省外转入的，重新认定；市内转出的，及时调出，取消相应待遇。

第十七条  门诊慢特病认定应坚持客观公正原则，主动接受相关部门的监督，如发现违规行为依规追责。门诊慢特病认定不得向申报人收取任何认定手续费用（现场需医院检查收取的费用除外）。

第四章  支付范围

第十八条  执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病用药目录》（以下简称《用药目录》），并根据省级要求实行动态调整。《用药目录》内的医药费用由医保基金按规定支付。

第十九条  以下药品不纳入《用药目录》：

（一）未纳入《基本医疗保险药品目录》的药品；

（二）与门诊慢特病病种门诊治疗无关的药品；

（三）明确不得在门诊使用的药品；

（四）辅助类或滋补类的药品；

（五）其他不适宜门诊使用的药品等。

第二十条  《用药目录》内药品的限定支付范围按《基本医疗保险药品目录》规定执行。市级医疗保障经办机构负责《用药目录》编码的维护。

第二十一条  门诊慢特病病种的诊疗项目和医用耗材暂按现行规定执行。如省级调整相应政策，我市及时按新规定执行。

第五章  保障待遇

第二十二条  经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过之日起享受门诊慢特病保障待遇。

第二十三条  参保人员在医保定点医药机构发生的慢特病门诊医药费用，按下列医保待遇规定执行：

（一）起付线及报销比例

Ⅰ类门诊慢特病：居民与职工起付线均为200元且年度内计算一次。居民报销比例为省内60%、省外50%；职工报销比例为80%。

Ⅱ类门诊慢特病：居民起付线按省内就诊最高类别医疗机构住院标准、省外2000元，年度内计算一次；职工起付线按就诊最高类别医疗机构住院标准，年度内计算一次。居民与职工报销比例均按当次就诊医疗机构普通住院政策执行。

（二）支付限额

Ⅰ类门诊慢特病每季度封顶线900元，年度累计支付限额3000元（两种及以上病种年度支付限额不累加）（附件2）。Ⅱ类门诊慢特病年度累计支付限额为基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

第二十四条  参保人员被认定为多种门诊慢特病病种的，享受待遇时年度内只计算一次起付线。

第二十五条 Ⅱ类门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

第二十六条 对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，医保可实行按长期处方结算。

第二十七条  各地可探索建立门诊慢特病的基层就医费用统筹保障、护理依赖型疾病的基金包干管理等医保支付方式，引导实现分级诊疗。

第二十八条  建立健全全市医保信息系统，参保人员门诊慢特病医药费用实行联网即时结算。暂未开通异地门诊慢特病直接结算的地区，应提高退休异地安置人员、长期驻外人员等参保群体手工报销结算的便捷性。

第六章  服务管理

第二十九条  经参保地医疗保障经办机构确认，门诊慢特病参保人员应选择能够满足治疗需要、方便就医配药的医保定点医药机构进行门诊治疗。鼓励各地创新服务机制，为参保人员提供更加便捷、高效的服务。有条件的可探索开展处方外配医保结算服务。

慢特病人员在谈判“双通道”药店购药，发生的药品费用按定点医院门诊慢特病医保支付标准执行。

第三十条  参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定，有以下情形的，给予相应处理：

（一）采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的，追回医保基金，给予相应处罚，情节严重的，移交司法机关处理；

（二）经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的，取消慢特病待遇资格；

（三）其他违法违规行为，按有关规定处理。

第三十一条  市、县区医疗保障经办机构应将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。定点医药机构要完善内部管理制度，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。

第三十二条  各地要加强门诊慢特病政策的宣传解释，提高政策知晓度。加强门诊慢特病管理内控制度建设，加强对定点医药机构、医保医师的监督稽核。优化经办服务管理体系，确保业务经办的规范有序和优质高效。

第七章   附则

第三十三条  本办法由市级医疗保障行政部门负责解释，自2021年5月1日起施行。

附件

1.亳州市基本医疗保险门诊慢特病病种范围

2.亳州市基本医疗保险门诊慢特病病种支付限额及待遇（复审）期限

3.亳州市基本医疗保险门诊慢特病申请表

4.亳州市基本医疗保险门诊慢特病不予认定告知书

5.安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准