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各县区医疗保障局，市卫生健康委：

根据省医保局要求，我局起草了《亳州市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费方案》（讨论稿），请于12月29日上午下班前将意见建议反馈至我局。

联系人：郭之栋  联系电话（传真）：5025535

                             亳州市医疗保障局

                             2021年12月27日 

亳州市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费方案（讨论稿）

一、总体要求

按床日付费是患者在住院治疗中，根据病情治疗进展情况进行分段，确定各阶段床日费用定额标准，出院后按患者实际住院天数、定额标准及报销比例来核算医保支付费用的一种付费机制。主要适用于精神疾病等慢性病住院患者医保费用结算。在全市实行精神病住院患者按床日付费，是推进多元化医保支付方式改革的重要举措,是进一步规范医疗机构医疗服务行为，提高医保基金使用效率的有效途径，是建立管用高效医保支付方式的具体实践。

全市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神病患者在市内医保定点精神病专科医院和综合医院精神病科住院费用，实行按床日付费。

二、付费办法

（一）按床日付费

1.划分住院费用段别。按照精神病诊疗特点，将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为三段别:第1-30天为第一段别，第31-60天为第二段别，第≥61天为第三段别。

2.确定定额标准。以全市精神病患者日均医药费用、平均住院日为主要参考依据，合理确定精神病住院患者床日费用标准（表1）。床日医药费用标准实行动态调整。

表1：精神病住院患者床日医药费用标准

3.基金支付部分。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含患者个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算，个人承担费用是按统筹地区医保政策计算出个人应承担的费用。

4.患者自付部分。住院患者医药总费用实行按项目付费，严格执行医保目录，按统筹区医保报销比例予以自付。

（二）退出按床日付费

在出现以下情况，需退出按床日付费，执行按项目付费:

1.外伤性精神病患者的住院医药费用；

2.在医保报销之前，超过30%的医药费用已由非医保项目减免的；

3.住院日≤7天的当次住院医药费用；

4.精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用） 累计超过总住院费用50%以上。

（三）相关事项说明

1.精神病患者按床日付费住院不计起付线。

2.按照“算头不算尾”原则，入院日计入住院日范围，出院日不计入住院日范围。

3.特殊情况下，按床日付费患者住院期间确需的院外检查费用与门诊医药费用，一并计入本次按床日付费住院医药费用范围，不得让患者另外交费。

三、具体要求

（一）各县区医保局要根据本方案，做好新老支付政策的衔接宣传。市医保局负责及时在医保结算系统中维护亳州市按床日付费政策以及结算定点医疗机构各段别定额标准，落实按床日付费政策。

（二）各定点医疗机构要严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费。不得小病大治，不得将门诊治疗的患者收治入院，不得故意延长住院日。严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。

（三）各级医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，对违法违规套取、骗取医保基金行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议，严肃处理。各地在执行精神病按床日付费过程中，遇到问题的，要及时研究处理、改进完善。对于落实过程中出现的重大问题，要向市医保局报告。本方案自2022年1月1日起执行。