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2022年11月9日市医保局上线实录

发布时间:2022-11-09 15:05 来源:政风行风热线 浏览:
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问:为什么城乡居民医保费用年年增长?

答:城乡居民缴纳医保费用和缴费多少,是国家综合考虑经济社会发展水平和群众的医疗保障需求,统一规定的,省、市、县都是执行国家政策。国家出台这样的政策,一是为了更好保障群众医保权益。随着新医药新技术广泛运用、老龄化程度不断加深等,在城乡居民住院、门诊、大病保险等待遇水平稳步提高的基础上,人民群众医疗保障需求申博sunbet官网,申博信用网、更高、更优。二是个人缴费根本不吃亏。因为个人缴费350元是小头,大头是国家财政承担610元,一共960元。人吃五谷杂粮,一旦得了大病,所有医疗费用自己承担,对普通家庭来说,可能是灭顶之灾。例如,蒙城县坛城镇一家6口人,唯独户主认为从来没生过病,没有给自己缴费。2022年查出患有癌症,花了20多万元无法报销,后悔莫及。医疗保险本质上是“相互协作、互助共济”。大家不要有侥幸心理和吃亏心理,为了自己、家人和亲朋好友,更是为了广大参保患者,积极参保、主动缴费,利人利己!

问:2023年城乡居民参保费用征缴情况?

答:2023年我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年350元;居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年610元。

2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费期为2022年9月1日至12月31日,享受待遇时间为2023年1月1日至12月31日。外出务工春节返乡的农民工等人员,参保缴费期可延长至2023年2月28日。

参保人员可关注“亳州医保”微信公众号,点击“医保公共服务平台”中“城乡居民参保缴费”,输入身份证按提示操作即可缴费。也可通过皖事通、支付宝等渠道搜索“安徽医保公共服务平台”进行缴费,也可在村、社区线下代办点进行缴费。

问:我市门诊慢特病跨省直接结算情况?

答:10月15日市医保局以市中医院为试点,与温州医科大学附属第二医院完成门诊慢特病跨省直接结算测试并成功运行。对办理异地就医备案手续的参保人,持本人社保卡或医保电子凭证,在省外门诊慢特病定点医院治疗高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病的费用可直接结算。同时,外地来亳人员,也可在我市市人民医院等98家医保异地联网定点医院,持社保卡或医保电子凭证直接结算相关门诊费用。

问:省内大病无异地政策?

答:按照全省统一规定,从2022年10月1日起,市域内肾衰竭、肝衰竭、垂体腺瘤、主动脉夹层(A型)、颈静脉孔区肿瘤、帕金森、大面积烧伤(多处三度烧伤)7种疾病,在省立医院(中国科学技术大学附属第一医院)、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)5家省属三级医院就医无需转诊备案。

执行参保地二级和县级医院起付线及报销比例;符合基本医保按病种分组付费政策的,可继续执行;到省外就医的,继续执行原转诊异地就医备案及医保报销政策。

问:8月1日,部分中药配方颗粒纳入全省基本医疗保险支付范围,请介绍下相关情况?

答:根据《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药配方颗粒目录》, 343个中药配方颗粒(其中符合国标196个、省标147个)纳入全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。2022年8月1日执行符合国标并已取得国家医保代码的196个中药配方颗粒;符合省标并暂未取得代码的147年中药配方颗粒,待国家赋码后执行。

注意事项:纳入基金支付范围的中药配方颗粒,须符合国家或省药监局制定的生产标准,并实行通用名管理,不再区分生产企业。基本医保和生育保险基金支付时,全省统一执行30%的个人先行自付比例。标注“□”的中药配方颗粒单独使用时基金不予支付,且全部由这些中药配方颗粒组成的复方基金也不予支付。

问:我市城镇职工基本医保政策部分调整,请介绍下相关情况?

答:为保障参保职工医保权益,维护医保基金安全,经市政府同意,自2022年5月1日起,我市对城镇职工基医保政策进行了部分调整,主要涉及五方面内容:

一是调整企业退休职工参保缴费政策。企业职工按国家规定退休后,累计缴费年限男满30年、女满25年且实际缴费年限满15年的(含在部队参加医疗保险的实际缴费年限),个人及企业不再缴纳基本医保费,可继续享受医保待遇。二是调整灵活就业人员参保缴费政策。灵活就业人员按月连续足额缴费3个月后方可享受职工医保待遇。在参保期间,若中断缴费不超过3个月(含3个月)的,自补齐中断缴费后恢复享受职工医保待遇,但中断缴费期间不享受职工医保待遇;中断缴费超过3个月的,视为重新参保缴费,要继续按月连续足额缴费3个月后才能享受职工医保待遇。三是调整职工与居民参保状态切换政策。连续2年(含2年)以上参加基本医保的职工和居民,因就业状况变化须切换参保关系,可以实现参保状态“无缝衔接”。四是调整生育保险待遇享受政策。城镇职工连续参加基本医保满10个月后,方可享受生育保险和生育津贴待遇。生育津贴将按月发放至单位账户,期间,若单位或个人医保断缴或未按时足额到账,次月停发生育津贴且不再补发。五是调整职工异地就医报销政策。参保职工转诊备案后到市外就医的职工,报销比例在市内同级报销比例基础上下调15%;未转诊备案的,不支持直接结算,在市内同级报销比例基础上下调20%;市内外突发状况需急诊急救,可不备案,报销比例在市内同级报销比例基础上下调10%;异地安置人员和转诊备案的重特大疾病(仅限恶性肿瘤、器官移植、肾透析、血友病4种疾病),报销比例在市内同级报销比例基础上下调10%。

问:请介绍职工门诊政策?

答:按照《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(皖政办秘〔2021〕112号)和《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》要求,全省职工门诊政策主要进行了以下调整:一是改革个人账户计入政策。在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休职工按每月70元计入个人账户。在职职工停止缴纳、未按规定缴纳、死亡等情形,个人账户停止划入。二是落实职工门诊报销待遇。参保职工一个自然年度内,在一、二、三级医疗机构支付比例分别为60%、55%、50%,退休人员提高5个百分点。起付标准800元,支付限额为2000元,支付限额不结转、不累加到次年度。三是拓展个人账户使用范围。职工及其关联的配偶、父母、子女,凭本人的医保凭证(身份证、社保卡、医保电子凭证等)在定点医药机构门诊就医或购药,符合职工个人账户支付范围的,从个人账户中划扣。同时,个人账户在统筹区域内可用于缴纳城乡居民基本医保费等。

问:请介绍新冠肺炎核酸检测项目价格调整情况?

答:按照省医保局统一部署,从6月1日起,我省新冠病毒核酸检测、抗原检测价格“双双下调”。公立医疗机构新冠病毒核酸检测项目单人单检最高限价16元/人次,多人混检最高限价3.4元/人次,单人单检较之前价格再降3.7元。公立医疗机构开展的新冠病毒抗原检测服务,按照“服务项目价格+抗原检测试剂”的方式,收费总额的封顶标准从15元/次降至6元/次。公立医疗机构提供核酸检测服务,应提供“单人单检”和“多人混检”两种服务选项,允许“愿检尽检”的群众自愿选择。

问:2022年1月1日,乡村振兴医保政策有了较大调整,请介绍下主要有哪些政策?

答:为巩固拓展医保脱贫攻坚成果,有效衔接乡村振兴战略,根据上级文件要求,市医保局等七部门下发《亳州市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》,已经于今年1月1日起正式施行。主要有以下五方面的政策:一是资助参保“195”。“1”是指对特困人员参保缴费按100%全额资助,“9”是指对低保对象参保缴费按90%定额资助,“5”是指对监测人口参保缴费按50%定额资助。二是大病保险“550”。指特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线打“5折”,起付线为6000元,报销比例提高5个百分点,不设大病保险封顶线。三是医疗救助“876”。指经基本医保、大病保险等报销后的个人自付合规医疗费用,特困人员按80%救助,低保对象按75%救助,监测人口自付3000元以上部分按60%救助。四是再次救助“155”。四类低收入人群经三重保障制度支付后,个人自付合规医疗费用较高的,给予再次救助,起付线10000元,救助比例50%,年度救助限额5万元。五是稳定脱贫人口“255。即稳定脱贫人口除正常享受基本医疗保险、大病保险等普惠政策外,对个人自付合规医疗费用2万元以上的部分,救助比例50%,年度救助限额5万元。

问:请介绍下我市医保门诊慢特病保险政策?

答:我市医保门诊慢性病报销政策共分两类:

Ⅰ类慢性病,年度累计支付限额提高到3000元。其中,城乡居民省内报销比例60%、省外50%,城镇职工80%;起付线200元、季度报销限额900元。


Ⅱ类慢性病,参照住院报销政策执行,城乡居民和城镇职工年度最高可报销60万元、61.5万元。


问:市直职工慢病认定有哪些流程?

答:为了更好的便民利民,保障市直职工参保权益,我们精简材料、优化流程:(一)申报渠道。申请人登录“皖事通”APP,点击“慢病申请”(系统操作指南详见市医保局网站)。所需材料:身份证件、认定材料(住院病历原则上为3年内,门诊病历为近1年内,其他资料与病历相符)。(二)材料受理。医保部门3个工作日内完成初审;初审不通过的(材料不齐全、不清楚等),将通过“皖事通”APP告知原因。同一病种认定不符合的,年度内不再重复受理。(三)专家认定。采取“两路三盲”方式认定。即:每个慢特病病种均由2轮专家鉴定;群众与专家、经办人员与专家、专家与专家不见面、不连通。(四)信息公示。通过医保部门官网或医保公众号公示认定结果,申请人可上网查询认定结果。(五)待遇享受。公示无误后,医保部门及时维护认定人员信息,即可享受门诊慢病待遇。

市直职工慢特病认定标准:按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》执行,详情请关注亳州市医保局门户网站。

问:新生儿如何缴费参保?

答:新生儿出生后应先在公安部门办理入户手续后,由监护人携带户口本到县区医保经办机构缴纳城乡居民医疗保险,出生日起三个月内缴费享受自出生日起的城乡居民医保待遇,三个月后缴费享受从缴费日当天起的城乡居民医保待遇。新生儿在缴费后可办理临时身份证、临时社保卡或激活医保电子凭证后,在出院即时结算,也可先自费结算,后去县区医保中心提供相应身份证明进行手工结报。建议新生儿父母尽快办理入户手续,确定新生儿身份证号后及时购买医疗保险。

问:我市城镇职工大病保险如何规定的?

答:按照《亳州市城镇职工大病保险工作实施意见》规定,参保职工享受基本医保和医疗救助待遇后,个人负担合规医疗费用2万元以上部分分段报销:0至5万元报销50%;5万(含5万元)—10万元报销60%;10万(含10万元)—20万元段,报销70%;20万(含20万元)—30万元,报销80%;30万元及以上,报销90%,年度封顶线30万元。

问:城乡居民大病保险报销政策如何规定的?

答:大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为1万元。起付线以上5万元以内段,报销比例60%;5—10万元段,报销比例65%;10—20万元段,报销比例75%;20万元及以上段,报销比例80%。省内医疗机构大病保险封顶线30万元,省外医疗机构大病保险封顶线20万元。大病保险封顶线分省内、省外单设,不叠加计算。一个保险年度内,大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用,又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构封顶线政策。

问:申博sunbet官网,申博信用网“亳州好人”医保报销政策?

答:根据中共亳州市委办公室、亳州市人民政府办公室《申博sunbet官网,申博信用网礼遇帮扶道德模范和身边好人的补充通知》(亳办〔2018〕26号)、亳州市民生工作领导小组办公室《申博sunbet官网,申博信用网印发2021年分项目民生工程实施办法的通知》(民生办〔2021〕5号)精神,道德模范、身边好人报销时参照五保优抚对象的报销比例执行。符合医疗救助条件的,需提供相关有效证明、病历等资料到乡镇医保办进行申请办理。城镇“三无”人员、五保优抚对象均属于城乡居民医保范围,按现行医保政策进行报销。

问:有群众反映发票丢失了,能否报销?

答:按照《安徽省医保局申博sunbet官网,申博信用网印发安徽省医疗保障经办服务管理规程(试行)的通知》(亳医保发〔2020〕18号)规定,参保人员医药费票据原件如果丢失,可使用加盖医药机构财务章的票据复印件或发票遗失证明替代原始票据,同时签署个人承诺书,医保经办机构应按程序为参保人员办理垫付医疗费用手工报销。

问:城乡居民住院报销标准如何规定?

答:一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例90%;二级和县级医疗机构起付线500元,报销比例85%;三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例70%。到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等),封顶线30万元。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。

问:意外伤害可以享受城乡医保报销政策吗?报销标准如何?

答:明确有他方责任的他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院报销政策执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。经调查无法确定他方责任的意外伤害,公示无异议,按规定提供相关医保报销材料,签订承诺书后按政策范围内医药费用报销40%,起付线参照普通住院计算,单次封顶3万元,不享受大病保险待遇。如事后发现或证实有他方责任的,如数退回医保费用,并按《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府284号令)等相关规定追究其骗保责任。

问:灵活就业人员缴费政策如何规定的?

答:灵活就业人员选择参加职工医保,以全省上年度职工月平均工资的60%为基数,由个人缴费,缴费率8.5%。以灵活就业方式参保缴费的,累计缴费年限男满30年,女满25年,达到法定退休年龄后,个人不再缴纳职工医保费用;已缴足规定年限但未达到法定退休年龄的,个人应当继续缴纳职工基本医疗保险费至法定退休年龄;达到法定退休年龄仍未缴足规定年限的,继续缴纳至规定年限。

所需材料:(1)有效身份证件(身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳居民居住证、外国人永久居留证),(2)《职工基本医疗保险参保登记表》

问:请问生育保险报销需要什么条件?

答:根据《安徽省职工生育保险暂行规定》(安徽省人民政府令第195号),职工参保人所属的单位需连续履行缴费义务,并提供:结婚证原件及复印件、生殖保健服务证原件及复印件、出生医学证明原件及复印件、住院发票、费用清单、出院记录、本人社保卡原件、亳州市直职工生育津贴审批表(仅限企业女职工)。市直职工请到市行政服务中心二楼医保窗口办理。

问:未就业配偶能否可以使用就业丈夫生育保险?

答:根据《社会保险法》和《安徽省职工生育保险暂行规定》(安徽省人民政府令第195号)规定,未就业配偶使用就业丈夫生育保险时,可享受生育医疗费用的报销。报销需提交下列材料:(1)本人社保卡或身份证;(2)计划生育有关证明;(3)费用清单和发票及出院记录;(4)新生儿出生医学证明;(5)结婚证等材料。

问:请问异地就医备案需提供哪些材料?

答:提供材料主要有分以下几类:1.异地安置人员凭安置地的户口本原件或有效复印件办理备案;2.异地长期居住、外出农民工凭居住证原件或有效复印件办理备案;没有取得居住证且无其它相关异地居住证明材料的可签订异地就医备案信用承诺书办理备案;3.常驻异地工作(学习)人员凭本人参保单位的证明办理备案;4.外出务工人员凭务工地劳动合同、单位证明办理备案。5.异地转诊人员提供我市具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明(城镇职工到参保地二级及以上定点医疗机构办理转诊,城乡居民到参保地医共体牵头医院办理转诊)。

问:异地就医直接结算医保待遇标准如何规定的?

答:异地就医直接结算按照就医地医保目录和参保地医保待遇政策报销。

城镇职工(异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作(学习)人员)按规定办理异地居住备案手续后,在长期居住地发生的医疗费用按本地住院标准支付。城镇职工按规定办理转诊转院手续后,在市外发生的转诊门诊费用报销比例为70%,一个年度内统筹基金最高支付限额为2000元。参保职工转诊备案后到市外就医的职工,医保报销比例在市内同级报销比例基础上下调15%;未转诊备案的,不支持直接结算,需个人先行垫付,在市内同级报销比例基础上下调20%;市内外突发状况需急诊急救,可不备案,医保报销比例在市内同级报销比例基础上下调10%;异地安置人员和转诊备案的重特大疾病(仅限恶性肿瘤、器官移植、肾透析、血友病4种疾病),医保报销比例在市内同级报销比例基础上下调10%。

城乡居民按规定办理转诊转院手续或在务工地办理异地居住备案手续的,到国家异地就医平台内的市外医院住院就医的医保政策范围内费用,参保居民到市域外(不含省外)三级(市属、省属)医疗机构机构住院治疗的,报销比例分别为70%、65%。到省外三级医疗机构住院治疗的,报销比例60%。除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例再降低10个百分点。

问:职工异地居住后,发生的慢性病费用怎么报销?

答:我市参保职工在市外长期居住的,可向参保地医保经办机构申请办理异地就医备案手续,备案后在居住地发生的医疗费用可按规定享受参保地就医待遇。安徽省内门诊慢性病在办理转诊后可即时报销,门诊特慢病需返回参保地手工报销;省外只支持职工普通门诊即时报销。

问:如发现欺诈骗保行为,社会群众如何投诉举报?医保局出台了哪些制度,鼓励参保人员举报?

答:市医保局自成立以来,始终把打击欺诈骗保作为首要政治任务,在全省率先出台《亳州市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》,鼓励社会各界(尤其是医药机构内部人员)举报欺诈骗保行为,实行重奖快奖,对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,给予不低于500元的保底奖励;对举报查实欺诈骗保金额在5万元以上的,给予不高于1%的奖励,最高可奖励10 万元。广大市民如发现身边的定点医药机构存在虚假住院、诱导住院、内外勾结或留存、盗刷医保卡、摆放生活用品、等欺诈骗取医保基金行为,即可通过拨打我市欺诈骗保举报电话:(市直0558-5025536;谯城区0558-5996195;蒙城县0558-7623450;利辛县:0558-8809339,涡阳县:0558-7412345)参与有奖举报,我局将对举报人信息严格保密,依法维护举报人的合法权益。


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