申博sunbet官网,申博信用网

您现在位置 : 网站申博sunbet官网,申博信用网 > 互动交流 > 政风行风热线 > 往期访谈

2022年3月11日亳州市医保局上线实录

发布时间:2022-03-11 15:19 来源:政风行风热线 浏览:
【字体大小:

问:近期,全省职工门诊政策将进行重大改革,请介绍下具体情况?

答:一是改革个人账户计入政策。在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休职工按每月70元计入个人账户。在职职工停止缴纳、未按规定缴纳、死亡等情形,个人账户停止划入。

二是落实职工门诊报销待遇。参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用,在一、二、三级医疗机构支付比例分别为60%、55%、50%,退休人员提高5个百分点。起付标准800元,支付限额为2000元,支付限额不结转、不累加到次年度。统筹基金支付普通门诊费用的金额,纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额管理。

三是拓展个人账户使用范围。职工及其关联的配偶、父母、子女,凭本人的医疗保障凭证(包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等)在定点医药机构门诊就医或购药,所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的,定点医药机构从个人账户中划扣;个人账户不足支付的,由个人支付。同时,个人账户在统筹区域内可用于缴纳参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费等。

问:2022年1月1日,乡村振兴医保政策有了较大调整,请介绍下主要有哪些政策?

答:为巩固拓展医保脱贫攻坚成果,有效衔接乡村振兴战略,根据上级文件要求,市医保局等七部门下发《亳州市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》,已经于今年1月1日起正式施行。主要有以下五方面的政策:一是资助参保“195”。“1”是指对特困人员参保缴费按100%全额资助,“9”是指对低保对象参保缴费按90%定额资助,“5”是指对监测人口参保缴费按50%定额资助。二是大病保险“550”。指特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线打“5折”,起付线为6000元,报销比例提高5个百分点,不设大病保险封顶线。三是医疗救助“876”。指经基本医保、大病保险等报销后的个人自付合规医疗费用,特困人员按80%救助,低保对象按75%救助,监测人口自付3000元以上部分按60%救助。四是再次救助“155”。四类低收入人群经三重保障制度支付后,个人自付合规医疗费用较高的,给予再次救助,起付线10000元,救助比例50%,年度救助限额5万元。五是稳定脱贫人口“255。即稳定脱贫人口除正常享受基本医疗保险、大病保险等普惠政策外,对个人自付合规医疗费用2万元以上的部分,救助比例50%,年度救助限额5万元。

问:为更好的学习医保政策,提升定点医药机构遵法守法意识,营造良好的医保基金监管社会共治氛围,市医保局近期开展了哪些宣传教育工作?

答:2022年2月下旬,作为2022年度医保基金监管第一课及集中宣传月“前奏”,市、县联动,分批分层举办了全市医保违规警示教育大会暨《安徽省医疗保障基金监督管理办法》培训会,系统解读了《安徽省医疗保障基金监督管理办法》(省政府令第305号)、讲解了常见医保违法违规行为(负面清单)、剖析各地欺诈骗保典型案例,并集中观看了《亳州市医保基金安全警示录》。全市系统系统及定点医药机构负责人等近千余人参加培训,通过以案示警、以案为戒、以案促改,教育广大医务人员知敬畏、存戒惧、守底线,积极营造全市“不敢骗、不想骗、不能骗”的基金监管氛围。

问:请介绍新冠肺炎核酸检测项目价格调整情况?

答:根据省医保局第六次调整核酸检测价格的通知要求,我局联合市卫生健康委印发了《申博sunbet官网,申博信用网调整我市新型冠状病毒核酸检测项目价格的通知》,自2021年12月1日起,全市公立医疗机构新冠病毒核酸单人单样检测最高限价由60元降至40元/人次,5:1混样检测和10:1混样检测最高限价统一调整为不超过10元/人次。公立医疗机构提供核酸检测服务,应设置专门窗口、开辟独立区域,优化内部管理流程,采用电子化、信息化的方式为群众提供核酸检测结果推送服务;单纯进行核酸检测的,无需挂号,不得收取门诊费和一般诊疗费。

问:我市医保门诊慢特病包含哪些种类?

答:根据《亳州市医疗保障局申博sunbet官网,申博信用网印发亳州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施办法(试行)的通知》,职工和居民门诊慢特病共设定63种,包括普通慢病和特殊慢病:

Ⅰ类(40种)(高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森病、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫(≤14岁)、精神障碍、特发性肺纤维化、自身免疫性肝病、肢端肥大症、阿尔茨海默病(老年痴呆)、青光眼、重度特应性皮炎)。

Ⅱ类(23种)(慢性丙型肝炎、再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤(门诊治疗、放化疗、靶向治疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、肺动脉高压、多发性硬化、黄斑性眼病、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病)。

问:请介绍下我市医保门诊慢特病保险政策?

答:我市医保门诊慢性病报销政策共分两类:

Ⅰ类慢性病,年度累计支付限额提高到3000元。其中,城乡居民省内报销比例60%、省外50%,城镇职工80%;起付线200元、季度报销限额900元。



Ⅱ类慢性病,参照住院报销政策执行,城乡居民和城镇职工年度最高可报销60万元、61.5万元。



问:市直职工慢病认定有哪些流程?

答:为了更好的便民利民,保障市直职工参保权益,我们精简材料、优化流程:(一)申报渠道。申请人登录“皖事通”APP,点击“慢病申请”(系统操作指南详见市医保局网站)。所需材料:身份证件、认定材料(住院病历原则上为3年内,门诊病历为近1年内,其他资料与病历相符)。(二)材料受理。医保部门3个工作日内完成初审;初审不通过的(材料不齐全、不清楚等),将通过“皖事通”APP告知原因。同一病种认定不符合的,年度内不再重复受理。(三)专家认定。采取“两路三盲”方式认定。即:每个慢特病病种均由2轮专家鉴定;群众与专家、经办人员与专家、专家与专家不见面、不连通。(四)信息公示。通过医保部门官网或医保公众号公示认定结果,申请人可上网查询认定结果。(五)待遇享受。公示无误后,医保部门及时维护认定人员信息,即可享受门诊慢病待遇。

市直职工慢特病认定标准:按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》执行,详情请关注亳州市医保局门户网站。

问:有群众反映,个人的医保账户金额不能使用了,怎么回事?

答:去年底,国家医保信息新系统上线,新系统中每人只能存在一个账户。如果居民医保正常参保,职工医保的账户暂时无法使用,但是金额不会减少。如想使用职工医保个人账户余额,请到居民医保参保地县区医保局切换参保信息。如有其他疑问,请拨打咨询电话:0558-5606959。

问:有群众反映医保卡内余额突然变少,请解答下什么情况?

答:2021年11月15日,全市医保系统切换上线国家平台,2021年年终个人账户余额由全省医保系统负责结转。但在年终结转时仅结转了收入部分,未结转支出费用,造成2022年年初个人账户余额虚高。在结转支出费用后,目前个人账户显示余额恢复正常。

由于国家医保平台上线不久,系统运行不太稳定,功能还在完善之中。下一步,我们将密切关注系统运行,持续优化系统功能,为全市参保职工提供更高质量的医保服务。

问:新生儿如何缴费参保?

答:新生儿出生后应先在公安部门办理入户手续后,由监护人携带户口本到县区医保经办机构缴纳城乡居民医疗保险,出生日起三个月内缴费享受自出生日起的城乡居民医保待遇,三个月后缴费享受从缴费日当天起的城乡居民医保待遇。新生儿在缴费后可办理临时身份证、临时社保卡或激活医保电子凭证后,在出院即时结算,也可先自费结算,后去县区医保中心提供相应身份证明进行手工结报。建议新生儿父母尽快办理入户手续,确定新生儿身份证号后及时购买医疗保险。

问:我市城镇职工大病保险如何规定的?

答:按照《亳州市城镇职工大病保险工作实施意见》规定,参保职工享受基本医保和医疗救助待遇后,个人负担合规医疗费用2万元以上部分分段报销:0至5万元报销50%;5万(含5万元)—10万元报销60%;10万(含10万元)—20万元段,报销70%;20万(含20万元)—30万元,报销80%;30万元及以上,报销90%,年度封顶线30万元。

问:城乡居民大病保险报销政策如何规定的?

答:大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为1万元。起付线以上5万元以内段,报销比例60%;5—10万元段,报销比例65%;10—20万元段,报销比例75%;20万元及以上段,报销比例80%。省内医疗机构大病保险封顶线30万元,省外医疗机构大病保险封顶线20万元。

大病保险封顶线分省内、省外单设,不叠加计算。一个保险年度内,大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用,又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构封顶线政策。

问:申博sunbet官网,申博信用网“亳州好人”医保报销政策?

答:根据中共亳州市委办公室、亳州市人民政府办公室《申博sunbet官网,申博信用网礼遇帮扶道德模范和身边好人的补充通知》(亳办〔2018〕26号)、亳州市民生工作领导小组办公室《申博sunbet官网,申博信用网印发2021年分项目民生工程实施办法的通知》(民生办〔2021〕5号)精神,道德模范、身边好人报销时参照五保优抚对象的报销比例执行。符合医疗救助条件的,需提供相关有效证明、病历等资料到乡镇医保办进行申请办理。城镇“三无”人员、五保优抚对象均属于城乡居民医保范围,按现行医保政策进行报销。

问:有群众反映发票丢失了,能否报销?

答:按照《安徽省医保局申博sunbet官网,申博信用网印发安徽省医疗保障经办服务管理规程(试行)的通知》(亳医保发〔2020〕18号)规定,参保人员医药费票据原件如果丢失,可使用加盖医药机构财务章的票据复印件或发票遗失证明替代原始票据,同时签署个人承诺书,医保经办机构应按程序为参保人员办理垫付医疗费用手工报销。

问:城乡居民住院报销标准如何规定?

答:一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例90%;二级和县级医疗机构起付线500元,报销比例85%;三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例70%。到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等),封顶线30万元。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。

问:意外伤害可以享受城乡医保报销政策吗?报销标准如何?

答:明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销;明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院报销政策执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。经调查无法确定他方责任的意外伤害,公示无异议,按规定提供相关医保报销材料,签订承诺书后按政策范围内医药费用报销40%,起付线参照普通住院计算,单次封顶3万元,不享受大病保险待遇。如事后发现或证实有他方责任的,如数退回医保费用,并按《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府284号令)等相关规定追究其骗保责任。

问:灵活就业人员缴费政策如何规定的?

答:灵活就业人员选择参加职工医保,以全省上年度职工月平均工资的60%为基数,由个人缴费,缴费率8.5%。以灵活就业方式参保缴费的,累计缴费年限男满30年,女满25年,达到法定退休年龄后,个人不再缴纳职工医保费用;已缴足规定年限但未达到法定退休年龄的,个人应当继续缴纳职工基本医疗保险费至法定退休年龄;达到法定退休年龄仍未缴足规定年限的,继续缴纳至规定年限。

所需材料:(1)有效身份证件(身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳居民居住证、外国人永久居留证),(2)《职工基本医疗保险参保登记表》

问:生育保险报销需要什么条件?

答:根据《安徽省职工生育保险暂行规定》(安徽省人民政府令第195号),职工参保人所属的单位需连续履行缴费义务,并提供:结婚证原件及复印件、生殖保健服务证原件及复印件、出生医学证明原件及复印件、住院发票、费用清单、出院记录、本人社保卡原件、亳州市直职工生育津贴审批表(仅限企业女职工)。市直职工请到市行政服务中心二楼医保窗口办理。

问:未就业配偶能否可以使用就业丈夫生育保险?

答:根据《社会保险法》和《安徽省职工生育保险暂行规定》(安徽省人民政府令第195号)规定,未就业配偶使用就业丈夫生育保险时,可享受生育医疗费用的报销。报销需提交下列材明;(3)费用清单和发票及出院记录;(4)新生儿出生医学证明;(5)结婚证等材料。

问:参保职工未办转诊审批手续,医疗费用能报销吗?如何办理异地就医转诊备案手续?

答:参保职工未办理转诊审批手续自行到外地就医,医疗费用不予报销。根据国家实施分级诊疗的总体原则,确因病情需要外转的,按照《亳州市职工基本医疗保险市级统筹实施方案》(亳政办秘〔2012〕21号)等有关规定,参保职工外转治疗需由市内二级及以上定点医疗机构负责审批(急危重症、出差或探亲期间患病治疗除外)。先省内、后省外,由低级医疗机构向高级医疗机构转诊转院的原则。

异地安置、长期居住和工作(学习)的参保职工,可通过国家异地就医备案App、电话传真或到参保地医保经办机构服务窗口办理异地就医备案手续,即可在居住地实现即时结算。转诊转院人员需在我市二级及以上医疗机构医保办公室办理转诊转院手续后,方可持社会保障卡到异地就医并即时结算。

问:异地就医备案需提供哪些材料?

答:提供材料主要有分以下几类:1.异地安置人员凭安置地的户口本原件或有效复印件办理备案;2.异地长期居住、外出农民工凭居住证原件或有效复印件办理备案;没有取得居住证且无其它相关异地居住证明材料的可签订异地就医备案信用承诺书办理备案;3.常驻异地工作(学习)人员凭本人参保单位的证明办理备案;4.外出务工人员凭务工地劳动合同、单位证明办理备案。5.异地转诊人员提供我市具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明(城镇职工到参保地二级及以上定点医疗机构办理转诊,城乡居民到参保地医共体牵头医院办理转诊)。

问:异地就医直接结算医保待遇标准如何规定的?

答:异地就医直接结算按照就医地医保目录和参保地医保待遇政策报销。

城镇职工(异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作(学习)人员)按规定办理异地居住备案手续后,在长期居住地发生的医疗费用按本地住院标准支付。城镇职工按规定办理转诊转院手续后,在市外发生的转诊门诊费用报销比例为70%,一个年度内统筹基金最高支付限额为2000元;在国家异地就医平台内的医院(市外)住院,报销比例为:在职人员78%,退休人员80%,在非国家异地就医平台内的医院(指当地二级以及上公立医院或民营三级医院,并且是医保定点医院)住院,报销比例为:在职人员为68%,退休人员为70%。

城乡居民按规定办理转诊转院手续或在务工地办理异地居住备案手续的,到国家异地就医平台内的市外医院住院就医的医保政策范围内费用,参保居民到市域外(不含省外)三级(市属、省属)医疗机构机构住院治疗的,报销比例分别为70%、65%。到省外三级医疗机构住院治疗的,报销比例60%。除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例再降低10个百分点。

问:职工医保缴费及个人账户组成情况?

答:现行政策规定,我市职工医保征缴费用由单位和个人两部分组成,具体缴费政策:市本级参加职工基本医保的党政机关(或全额拨款事业单位)和企业,其在职职工单位缴费率分别为6.9%和7.5%,各县区参加职工基本医保的党政机关(或全额拨款事业单位)和企业,其在职职工单位缴费率分别为6.8%和7%;退休职工单位缴费率为6.5%,以全部职工(含退休人员)工资(退休金)总额为缴费基数。在职职工个人缴费以本人工资为基数,缴费率为2%;退休职工个人不再缴费。

职工个人账户组成:1.职工个人参保缴费的2%部分;2.从单位缴纳医保费用划入部分:45周岁以下的在职人员(含45周岁)为1.2%,45周岁以上在职人员为1.5%,退休人员为4%。

问:职工异地居住后,发生的慢性病费用怎么报销?

答:我市参保职工在市外长期居住的,可向参保地医保经办机构申请办理异地就医备案手续,备案后在居住地发生的医疗费用可按规定享受参保地就医待遇。目前,安徽省异地就医结算系统只能即时结算参保人员的住院医疗费用,慢性病费用还未实现即时结算。异地居住人员的特殊病、慢性病门诊医疗费用由个人先行垫付,在次年年初时持医疗票据、清单或处方到参保地医保经办机构申报。

参保职工在外地就医,无转诊手续不能报销。参保职工办理转诊转院手续后,在市外发生的转诊门诊费用报销比例为70%,一个年度内统筹基金最高支付限额为2000元;在国家异地就医平台内的医院(市外)住院,报销比例为:在职人员78%,退休人员80%,在非国家异地就医平台内的医院(指当地二级以及上公立医院或民营三级医院,并且是医保定点医院)住院,报销比例为:在职人员为68%,退休人员为70%。

参保居民到市域外(不含省外)三级(市属、省属)医疗机构机构住院治疗的,报销比例分别为70%、65%。到省外三级医疗机构住院治疗的,报销比例60%。除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例再降低10个百分点。

问:如发现欺诈骗保行为,社会群众如何投诉举报?医保局出台了哪些制度,鼓励参保人员举报?

在全省率先出台《亳州市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》,鼓励社会各界(尤其是医药机构内部人员)举报欺诈骗保行为,实行重奖快奖,对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,给予不低于500元的保底奖励;对举报查实欺诈骗保金额在5万元以上的,给予不高于1%的奖励,最高可奖励10 万元。广大市民如发现身边的定点医药机构存在虚假住院、诱导住院、内外勾结或留存、盗刷医保卡、摆放生活用品等欺诈骗取医保基金行为,即可通过拨打我市欺诈骗保举报电话:(市直0558-5025536;谯城区0558-5996195;蒙城县0558-7623450;利辛县:0558-8809339,涡阳县:0558-7412345)、微信公众号、医保小妹热线电话(0558-5025678、0558-5026789)、电子邮件等方式参与有奖举报,我局将对举报人信息严格保密,依法维护举报人的合法权益。


扫一扫在手机打开当前页

0条评论

*正文:
验证码: captcha

网友评论列表

    暂无网友评论